צילום מסוכן: הקרינה של הרנטגן והסי.טי. - סכנה בריאותית
הקרינה מצילום רנטגן של עמוד שדרה, אגן ובטן שווה ל-5 חודשי חשיפה לשמש. הקרינה ממיפוי גרעיני שווה לבין 6 חודשים ל-3 שנות חשיפה לשמש. הקרינה מצילום CT שווה לבין 10 חודשים ל-4.5 שנות חשיפה לשמש. כ-5 מיליון צילומי רנטגן והדמיות סי.טי מבוצעים מדי שנה בישראל. למה היד כל כך קלה על שליחת חולים לבדיקות האלה?
כשהיתה בת 9, נפלה ח' מהקומה השלישית בבית ספרה. כשהובאה לבית החולים, איבחנו הרופאים שברי קומפרסיה בארבע חוליות בגבה, שטף דם בבטן ושבר בקרסול. היום, כשהיא אישה דעתנית בת 45, מלאה ח' אימה מכמות הקרינה שספג גופה בעקבות צילומי הרנטגן הרבים שעברה.
"במהלך האשפוז נלקחתי כמה פעמים לצילומי רנטגן", היא מספרת. "אחר כך, במשך כמה שנים, בכל פעם שבאתי לביקורת נשלחתי לצילומי רנטגן. כשאני חושבת על האפקט המצטבר של החשיפה לקרינה, אני בהחלט חוששת".
קרינה בבדיקת הדמיה
| סוג בדיקת ההדמיה | עוצמת הקרינה |
| צילום חזה | 3 ימי חשיפה לשמש |
| צילום עמוד שדרה, אגן, בטן | 5 חודשי חשיפה לשמש |
| מיפויים גרעיניים | 6 חודשים עד 3 שנים חשיפה לשמש |
| צנתור לב | 2 וחצי שנים חשיפה לשמש |
| צנתור לב וירטואלי | 5 שנים חשיפה לשמש |
| C.T | 10 חודשים עד 4 וחצי שנים חשיפה לשמש |
* ההשוואה הבאה בודקת את כמות הקרינה של בדיקת הדמיה לעומת קרינת השמש. ההשוואה מתייחסת לקרינת השמש בישראל, שלדעת מומחי איכות הסביבה היא גבוהה מהממוצע
שנים אחרי אירוע הנפילה תבעו הוריה של ח' את משרד החינוך ואת בית הספר על רשלנות. "התעורר ויכוח לגבי אחוזי הנכות שיש לפסוק לי. וגם אז נדרשתי על ידי המומחים, הן מטעמנו והן מטעם ההגנה, לעבור צילומים נוספים. אני ממש לא משוכנעת שהיה צורך לחשוף אותי לכמויות קרינה כל כך גבוהות, ולפחות על חלק מהצילומים אפשר היה לוותר".
לפני כשנתיים החל מ', אז בן 15, לסבול מכאבים עזים בברכו הימנית. הוא פנה לרופא המשפחה, וזה שלח אותו לאורתופד. "האורתופד הפנה אותי לצילום רנטגן", הוא מספר. בתוצאות הצילום לא נראתה בעיה, והרופא טען שמדובר כנראה בדלקת.
אבל הברך המשיכה להציק ולכאוב, ומ' והוריו נדדו מרופא אורתופד אחד לשני, כשכל אחד בתורו שולח את הנער לצילום רנטגן נוסף. "הרופא החמישי שלח אותו ישר ל-CT", מספרת האם, "ואז התברר שיש לו גידול שפיר, לא גדול, שהוסר בניתוח. חבל רק שעד שהגיעו לאבחנה הזו הוא נחשף לקרינה מיותרת".
מכיל חומרים רדיואקטיביים. מכשיר CT צילום: אלעד גרשגורן
האם ידם של הרופאים המפנים חולים להדמיות שונות קלה מדי? "כן", משוכנע פרופ' משה גרייף, יו"ר איגוד הרופאים הרדיולוגים בהסתדרות הרפואית. "ישראל ממוקמת מעט מעל האמצע ביחס למדינות אירופה בצריכת צילומים. אנחנו פרועים בתחום הזה". לדבריו, כל חולה יעבור במהלך אשפוז בבית חולים לפחות בדיקת הדמיה אחת. חלקן, כפי שנראה בהמשך, מיותרות ונושאות פוטנציאל מסוכן.
מה בודקות ההדמיות השונות
כמעט בכל תחום ברפואה נזקקים הרופאים לאבחון הדמייתי: החל מרפואת שיניים ועד טיפולי הקרנה לחולי סרטן. אמצעי ההדמיה, שהשתפרו והשתכללו במשך השנים, כוללים חלופות שונות ונועדו לצרכים שונים.
קרני רנטגן הן קרני אנרגיה, שפועלות באופן דומה לקרני אור. בשל היותן בעלות אורך גל קצר הן מסוגלות לחדור דרך גופים. בעת צילום רנטגן חלקן נספגות בגוף האדם וחלקן נפלטות לפילם שנמצא בתוך קלטת, וכך מתקבלת תמונת האיברים הפנימיים.
מסביר ד"ר אלישע בר-מאיר, מנהל מכון הרנטגן בבית החולים בני ציון בחיפה: "הרנטגן – צילום ושיקוף – הוא הזול והזמין שבבדיקות ההדמיה. מכשיר הרנטגן מאתר פתולוגיות גסות בחזה ובבטן, דוגמת דלקות, חבלות ושברים. לאבחונים האלה השימוש ברנטגן מצוין.
נתונים
על פי נתוני משרד הבריאות:
מספר צילומי רנטגן לאדם בשנה בישראל: כ-1.5;
בשנת 99' בוצעו בישראל חצי מיליון בדיקות CT ו-46 אלף בדיקות MRI;
קצב הגידול השנתי של בדיקות ההדמיה השונות: 12%;
בשנת 2001 בוצעו 2.25 מיליון בדיקות הדמיה בקהילה. בשנת 2002 כבר בוצעו 2.5 מיליון בדיקות כאלה.
ההערכה היא שבבתי החולים הציבוריים בישראל מבוצעות מדי שנה יותר מ-2 מיליון הדמיות.
"הדמיה באמצעות CT מדגימה תהליכים דלקתיים וגידולים, כולל מיקום הגידול וגודלו. ניתן לבצע ביופסיה תחת מכשיר CT, שיודע גם להבדיל בין ציסטה לגידול.
"בעוד שתי הבדיקות הקודמות כרוכות בקרינה, בהדמיית אולטרסאונד אין קרינה, כיוון שהמכשיר פועל על גלי קול. באמצעות אולטרסאונד אפשר לאבחן ציסטות, תהליכים גידוליים ואבנים בדרכי השתן ובכיס המרה. השימוש בו נפוץ בעיקר בתחום אבחון השד, והוא משמש כלי עזר מצוין בחדרי ניתוח.
"גם הדמיה באמצעות MRI נטולת קרינה, כיוון שהמכשיר מופעל באמצעות שדות מגנטיים. בשימוש בו ניתן לזהות חלק מהפתולוגיות כשהן מזעריות. טרשת נפוצה, למשל, ניתן להדגים רק באמצעות MRI, שמזהה בבירור גם בצקות ודלקת במוח. בנוסף, המכשיר משמש בתחום רפואת הספורט, משום שהוא יכול להדגים קרעים ברצועות ופגיעות במיניסקוס".
שיטת הדמיה נוספת היא מיפוי שבמהלכו נעשה שימוש בחומרים רדיואקטיביים. "באמצעות הרפואה הגרעינית מזהים תהליכי מחלה בגוף – מדלקת או זיהום עד גידולים סרטניים", מסביר ד"ר זהר קידר, סגן מנהל המחלקה לאיזוטופים ורפואה גרעינית במרכז הרפואי רמב"ם.
"חולה שמגיע לבדיקת איזוטופים מוגן יותר מפני בדיקות מיותרות, כיוון שאישור על בדיקה כזו ניתן על ידי אינסטנציה בכירה יותר במדרג הרפואי. הקרינה שוות ערך להקרנות רנטגן ו-CT, והחומר הרדיואקטיבי שמוזרק לחולה מופרש ולא נשאר בגוף".
חוששים מתביעה, שולחים להדמיה
מדי שנה מבוצעים בישראל יותר מ-5 מיליון צילומי רנטגן והדמיות CT. חלק גדול מהם מיותרים, טוענים רופאים, ונובעים מהעובדה שאנחנו מצויים בעידן של 'רפואה מתגוננת'.
מסביר פרופ' חנוך קשתן, מנהל מחלקה כירורגית במרכז הרפואי קפלן: "מגיע חולה לחדר מיון ומתלונן על כאבי בטן. הרופא בודק אותו ומקבל תמונה קלינית ברורה וחד משמעית שמדובר באפנדיציט ויש צורך לנתח בבהילות.
"אבל בעידן הזה, מחשש לתביעות, כל רופא כמעט ובכל דרג, ממתמחה עד מנהל מחלקה, יפנה את החולה ל-CT גם כשהאבחנה ברורה וסימני המחלה לא מותירים מקום לספק. רופאים מעטים, אם בכלל, ייקחו אחריות ולא יגבו את ההחלטה הטרום ניתוחית שגיבשו בסדרת צילומים".
"ריבוי ההפניות לצילומי רנטגן, אולטרסאונד ו-CT מצביע על רפואה לא בטוחה בעצמה", אומר גם פרופ' מוטי רביד, יו"ר ועדת תרופות בשירותי בריאות כללית. "בעבר רופא המשפחה נטה לרכז את הטיפול בחולה ולהסתמך על נסיונו ועל סמכותו. היום, מחשש לתביעות, הוא שולח את החולה ממומחה למומחה, כשכל אחד מהם מעביר את החולה סדרת בדיקות וצילומים נוספת". לדברי פרופ' רביד, התחום המוביל בריבוי בדיקות והדמיות הוא כירורגיה ואחריו רפואה פנימית.
שימו לב
מה שצריך לדעת לפני ש'מצטלמים'
אם הרופא לא מציע לכם לעבור בדיקת הדמיה, אל תלחצו עליו. זה כנראה מיותר ורק יחשוף אתכם לקרינה מסוכנת;
אם קיבלתם הפניה להדמיה, בררו היטב אם המכשור יכול לזהות את בעייתכם;
לפני כל בדיקת הדמיה בררו את רמת הקרינה של המכשיר ושאלו אם יש לבדיקה חלופה;
במהלך אשפוז, כשתזדקקו לבדיקות רבות, בררו בזהירות אם בדיקות ההדמיה הכרחיות;
כשאתם נחשפים לטכנולוגיות חדשות, כמו צנתורים וירטואליים, בררו תחילה את רמות הקרינה;
לפני כל הדמיה ודאו בבירור את הרווח והתועלת לעומת הנזק.
לפני כשנה פורסמה במוסף 'רק בריאות' כתבה שעסקה בריבוי צנתורי הלב בארץ. מדי שנה מבוצעים בישראל קרוב ל-40 אלף צנתורים, שנעשים תחת רנטגן. האם כולם הכרחיים? "אין לי ספק שחלק מהצנתורים מיותר לגמרי ונובע רק מהצורך שלנו, הרופאים, להתגונן", העיד קרדיולוג בכיר ממרכז הארץ. "לא פעם אני יודע מראש שהצנתור לא ירחיב לי את המידע על מצבו הרפואי של החולה, אבל בכל זאת מבצע אותו".
על הצנתור הקלאסי נוסף בשנה האחרונה הצנתור הווירטואלי, שמבטיח אבחון בהליך שאינו פולשני, אבל לכמה מהמצונתרים הפוטנציאליים מסבירים הרופאים את הסיכון שבחשיפה לרמות הקרינה הגבוהות?
"לא מסבירים", אומר בכעס פרופ' חיים לוטן, מנהל מערך הלב במרכז הרפואי הדסה עין כרם, "כי אם חולה יידע שמדובר בהליך שרמת הקרינה שלו משתווה ל-500 צילומי חזה רגילים, הוא יחשוב פעמיים. מה גם שאם הצנתור הזה יאבחן בעיה, ממילא החולה יזדקק לצנתור רגיל – אז איפה כאן הרווח?".
מי מצוי בסכנת קרינה?
עד כמה מסוכנת קרינת רנטגן? "צילום חזה, לדוגמה, שווה בעוצמתו לשהות של שלושה ימים רצופים בעונה החמה על שפת הים", אומר פרופ' גרייף, "ואילו הדמיית CT פולטת קרינה גבוהה הרבה יותר" (ראו טבלה).
קרני רנטגן חודרות לתאים ומשנות את הדי.אן.איי שלהם. חשיפה מצטברת לקרני רנטגן, לדברי מומחים, עלולה לגרום לשורה של מחלות, בעיקר מחלות סרטן. האיברים הרגישים לכך במיוחד הם איברי הרבייה הנשיים והגבריים, העיניים ובלוטת התריס. כן קיים סיכון ללקות בסוגים שונים של סרטן הדם.
גם הצוות הרדיולוגי, כולל טכנאי הרנטגן, חשוף לסכנה. "זהו הסקטור שנמצא בסיכון הגבוה ביותר ללקות בסרטן עקב הקרינה הגבוהה והמתמשכת שהוא חשוף לה", מדגיש פרופ' גרייף. "בשל הצורך להגן על עובדי הרנטגן ציידו אותם לאחרונה בתג שמודד את חשיפתם לקרינה ומאפשר לעקוב אחרי מינון הקרינה שספגו. בכל בית חולים ומכון רפואי חייב להימצא קצין בטיחות קרינה, שהוא על פי רוב פיזיקאי, ותפקידו לעקוב בקפידה אחרי קרינה ממכשירי הדמיה".
ובכל זאת, החולים ואנשי הצוות עדיין נמצאים בסיכון גבוה ביותר לספיגת קרינה. "מערכת הבריאות בישראל מצוידת במכשור הרדיולוגי המשוכלל והמשודרג בעולם", מסביר ד"ר אבי בן-שלמה מהקריה למחקר גרעיני (קמ"ג) בנחל שורק, "ולמרות זאת אנחנו נמצאים בפיגור בבדיקת איכות מכשירי ההדמיה השונים. מצד אחד יש לנו את הציוד המיטבי והעדכני ביותר, ומצד שני רמת הפיקוח עליו בעייתית ולוקה בחסר".
בשנים האחרונות הוקמה ועדה משותפת למשרד הבריאות ולמומחי קרינה מהקמ"ג לצורך חיבור פרוטוקולים חדשים שישמשו לבקרה על המכשור, דבר שיגן על החולים ועל הצוות מפני קרינה. לאחרונה, לדברי ד"ר בן-שלמה, אף קידם משרד הבריאות פיילוט לבקרת איכות של מכשור ההדמיה (רנטגן) בארבעה בתי חולים בישראל.
מסביר ד"ר יאיר שמאי, ראש שטח בטיחות קרינה בקמ"ג: "במהלך הפיילוט נבדק, למשל, אם מכשיר צנתור מסוים מקרין לפי התקן או חורג ממנו, או אם הממוגרף מסוגל לאבחן גידול מסוים. כי אם התשובה שלילית, אז למה לחשוף אישה לבדיקה מיותרת?".
בחודשים האחרונים צורפו אנשי הקמ"ג לוועדה נוספת של משרד הבריאות: ועדת הדימות הלאומית, שדנה בכל היבטי ההדמיה ברפואה בישראל. "ויש עדיין הרבה מה לעשות כדי להפחית באופן ניכר את רמת הקרינה ולשפר את איכות ההדמיה", אומר ד"ר שמאי.
שימוש מושכל או חסכנות?
שירותי בריאות מכבי הם דוגמה מצוינת לשימוש מושכל באמצעי הדמיה. "לפני כשלוש שנים", מספרת ד"ר טל סיגל, הרדיולוגית הראשית של מכבי, "הקמנו מרכז ארצי לייעוץ דימות, במטרה לעשות סדר בהפניות הגורפות וחסרות המעצורים של רופאים לבדיקות הדמיה שונות. הבנו שלא תמיד רופא יודע איזו בדיקה מתאימה לאיזו אבחנה, ולא פעם חולה נשלח לצילומים מיותרים במכשור שמראש לא אמור לאבחן את הבעיה שממנה הוא סובל".
מאז הוקם המרכז, כל הפניה להדמיה עוברת דרכו. "הרדיולוגים המומחים בתתי תחומים עוברים על כל הפניה ומפנים את החולה, לפי סוג הבעיה, להדמיה המתבקשת. לא פעם הם פוסלים את ההפניה. במקרים רבים מצאנו שהבדיקה שאליה נשלח החולה כלל לא נחוצה. כך חסכנו לחולה קרינה ולקופה כסף. מאז הקמת המרכז, מספר ההפניות להדמיית CT ירד ב-40%, וזה מדבר בעד עצמו".
הצעד שנקטה שירותי בריאות מכבי מאיר צד נוסף ברפואה הרדיולוגית: העלות הכספית של בדיקות ההדמיה. השאלה היא אם בעידן קיצוצי התקציב של קופות החולים הרופאים לא 'מונחים' לשלוח את החולה להדמיה הזולה יותר.
צילום הרנטגן הוא הזול שבהדמיות, ועלותו כ-100 שקל. גם עלות אולטרסאונד נמוכה יחסית: כ-400 שקל. בדיקת CT יקרה יותר, ועלותה לקופה כ-1,000 שקל. ואילו המשופרת שבהדמיות – בדיקת MRI – עולה לקופה כ-3,500 שקל בממוצע.
כחלק מההסבר מדוע ניתנת בדיקה זו בקמצנות טוענים חלק מהרופאים שלמרות הדיוק הגבוה כרוכה בדיקת MRI באי נעימות לחולה: היא נמשכת יותר מ-40 דקות, וחולים מסוימים עלולים לחוש קלסטרופוביה במהלכה. CT, לעומת זאת, אורכת ארבע דקות בלבד. אבל קשה שלא לראות את ההבדל במחירי הבדיקות כגורם שרופאים מביאים בחשבון, בוודאי היום, כשהם רושמים לחולה הפניה לבדיקת הדמיה. מצד שני, בעידן של תחרות בין הקופות ומודעָת של חבריהן לזכויות החולה, לעיתים קרובות רופאים נעתרים ללחצים שמפעילים מטופלים ומפנים אותם לבדיקות הדמיה ללא הצדקה רפואית. השאלה היא אם החולים מודעים למחיר שהם עלולים לשלם.
לפנייה לכתב/ת 
מומלצים
