מדריך הביטוח: אמת או שקר - מה עדיף?

סמוך לחצות הלילה, תקף את א' התקף לב. א' שהה באותה עת במשרדו עם מזכירתו. מתוך חשש לתגובת אשתו, א' סיפר לנציג חברת ביטוח הבריאות כי ההתקף פקד אותו כאשר היה בגפו.

מדריך הביטוח: הפרקים הקודמים:

• ידע שווה כסף - כך תמנעו מהחברות לנצל את כוחן
• זהירות: ההתיישנות מקוצרת, החברות מושכות זמן
• נעים להכיר: הפוליסות שלא ידענו על קיומן
  

ש' לא שמרה מרחק והתנגשה במכונית שנסעה לפניה. רכבה ניזוק קשה. יותר מכל חששה ש' מתגובת בעלה. לכן ספרה לנציג חברת ביטוח המקיף כי מצאה את המכונית פגועה בחניה.

מה זה משנה אם א' בגד באשתו, או אם ש' לא שמרה מרחק? עובדות אלה אינן רלבנטיות. הן לא צריכות להשפיע על זכותם לביטוח. זה נכון בכל תחומי המשפט האחרים. אבל לא בתחום הביטוח.

סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח קובע כי מבוטח המוסר לחברת הביטוח "בכוונת מרמה" עובדות כוזבות, מאבד את תביעת הביטוח שלו. הסעיף פורש על ידי חלק משופטינו בצורה כל כך רחבה, עד שכמעט כל מבוטח, אשר נופל עליו אסון ונזקק לחברת הביטוח שלו, הופך לרמאי. חברת הביטוח שוכחת את השנים הארוכות, בהן "הרמאי" העשיר את קופתה.

לתופעה נלוזה זו נחשפה גם שופטת בית המשפט העליון, עדנה ארבל. "יש טעם לפגם בעיני", קובעת השופטת ארבל, "שבכל מקרה בו מבוטח פונה לחברת הביטוח, ירחף מעל ראשו צל של חשד כי הוא עצמו ביים את השוד או הצית את רכושו שלו".

וכאן טמון אבסורד מקומם: המבוטח הרמאי באמת, אינו נתפס. מי שנופל בפח הוא דווקא המבוטח התמים. בנפול עליו אסון, המבוטח מבולבל, מותש, לעיתים מלא רגשי אשם. מצבו הנפשי גורם לו למסור גרסה לא נכונה על האירוע שעבר עליו.

פוסקי ישראל לדורותיהם, הבחינו בחכמת הלב שלהם, כי אדם שנופל עליו אסון, נוטה לעשות מעשי איוולת. "אֵין אָדָם נִתְפַּס בִּשְׁעַת צַעֲרוֹ", קבעו. אולם שופטי ישראל בהווה, מדקדקים בכל שטות שאנו עושים ולא מהססים לשלול מאתנו לחלוטין את זכויותינו.

כדי לא ליפול במלכודת "כוונת המרמה", הנה 6 כללי זהירות וטיפים עם דוגמאות מהשטח.

יש לך ספק? עדיף שתשתוק

טיפ ראשון: אל תמסור לחברת הביטוח עובדה שלא בדקת אישית את נכונותה.

אחד המבוטחים היה משוכנע כי בפריצה שארעה לביתו נגנב גם מכשיר וידאו. הוא כלל את הווידאו בדיווח הראשוני שנתן לשמאי הביטוח. בעודו מדבר עם השמאי, נכנס חבר של הבן עם מכשיר הווידאו. תביעת המבוטח נדחתה בטענה כי ניסה לרמות. ההסברים כי לא ידע שהבן השאיל את הווידאו לחברו ביום שקדם לפריצה, לא עזרו.

מחסן נפרץ בבית עסק. בעל העסק לא ידע כי שבוע קודם לפריצה, עובדיו העבירו חלק מהמלאי למחסן אחר. בעל העסק כלל את המלאי שהועבר למחסן השני בין הפריטים שנגנבו. חוקר הבטוח ביקר במחסן השני ומצא את המלאי. חברת הביטוח טענה כי בעל העסק ניצל את הפריצה, כדי לנסות להוציא ממנה פיצוי מעבר למה שנגנב ממנו. בית המשפט העליון ייחס לבעל העסק כוונת מרמה ודחה את כל תביעתו.

שני מקרים אלה ורבים אחרים מלמדים כי על המבוטח לכלול בתביעתו רק עובדות בדוקות הידועות לו מידיעתו האישית. עדיף לומר, אינני יודע מה קרה, אינני יודע מה בדיוק נגנב, מאשר למסור עובדות לא בדוקות.

טיפ שני: אל תמסור לחברת הביטוח עובדה שאינה נכונה, אפילו חשבת שהעובדה אינה רלבנטית לחברת הביטוח.

נחזור אל המקרים של א' שחשש מאשתו ושל ש' שחששה מבעלה. א' וש' לא שיקרו מתוך רצון לרמות את חברות הביטוח. כל רצונם היה לחמוק מזעמם של בני זוגם. אף על פי כן, קיים סיכוי שא' יישאר ללא טיפול רפואי וש' תישאר ללא רכב. הכול תלוי, על איזה שופטים יפלו השניים.

לפי גישתם של השופטים המקלים, אם המרמה איננה במטרה לקבל תגמולי ביטוח, אלא מסיבות אחרות, אז ישולמו תגמולי הביטוח. לפי גישתם של השופטים המחמירים מרמה היא מרמה, וכל מרמה, גם אם לא קשורה לביטוח, תגרור שלילת תגמולי הביטוח.

למזלם של א' וש' הם נפלו על השופטים המחמירים ואיבדו את זכויות הביטוח שלהם. אולם יש גם שופטים מקלים: אב נטל על עצמו את האחריות לתאונה בה היה מעורב בנו, לא מתוך כוונה לרמות את חברת הביטוח, אלא מתוך רצון למלט את בנו מאימת הדין הפלילי.

השופטים בבית המשפט המחוזי בנצרת מנחם בן דוד, אברהם אברהם וגבריאלה (דה-ליאו) לוי קבעו כי אין לשלול ממנו את תגמולי הביטוח, אף על פי ששיקר לחברת הביטוח.

במקרה אחר נגנבה מונית. המבוטח התבייש לספר כי המכונית נגנבה כאשר בילה בבית בושת. השופטת סבין כהן קבעה כי העובדה שהמבוטח השמיט נתון זה, לא מעידה על כך שהיה מעורב בגניבת הרכב.

כמה פריטים נגנבו? אם תשקר - תפסיד

טיפ שלישי: זכור כלל ברזל של שופטים: "אדם משקר על דוכן העדים אך לא כאשר הוא פונה לעזרה: לחדר מיון, למשטרה או למכבי האש".

צא מנקודת הנחה שכל מה שאתה אומר, כותב, או נרשם מפיך, מחוץ לכותלי בית המשפט, מגיע לשופטים והם רואים באמירות אלה את הגרסה האותנטית. אם אמירה זו תהיה שונה מעדותך בבית המשפט, סופך להיות מוקע כשקרן.

אישה בהריון הובהלה לבית החולים לאחר שנפלה בסופרמרקט על רצפת מדרגות רטובה. בבית החולים האישה דיווחה לרופאים כי החליקה ונפלה. היא לא הזכירה את הרצפה הרטובה בסופרמרקט. השופט ירון בשן דחה את תביעתה. העובדה שלא סיפרה לרופאים על הרצפה הרטובה בסופרמרקט גרמה לשופט לקבוע כי היא לא אמינה.

אבל יש גם שופטים עם גישה הפוכה: אינסטלטור נפגע קשה בראשו מדופן ארון בביתו של לקוח. כתוצאה מהפגיעה נאלץ לעבור ניתוח לסגירת מפרצת. הניתוח הצליח, אבל המבוטח לא שב להיות כתמול שלשום, למעשה איבד לגמרי את כושר עבודתו.

חברת הביטוח טענה כי ברישומי בית החולים לא מוזכרת התאונה, ומיהרו להסיק כי התאונה לא הייתה ולא נבראה. השופטת ארנה לוי קבעה כי אי אזכור התאונה ברישומים הרפואיים אינו שולל את התקיימותה.

טיפ רביעי: אל תשקר לחברת הביטוח כדי לחסוך כסף קטן. אתה מסכן את הכסף הגדול.

מבוטח רכש ביטוח רכב שכלל גם את בתו וגם את בנו שהיה "נהג צעיר". בפוליסה רשום כי אם הנהג הצעיר יהיה מעורב בתאונה, ההשתתפות העצמית תהיה גדולה יותר.

ארעה תאונה. המבוטח טען כי בתו הנהגת הוותיקה נהגה ברכב. חברת הביטוח טענה כי הבן הצעיר היה הנהג. השופטת קיבלה את גרסת חברת הביטוח שהמבוטח שקרן, שללה ממנו את תגמולי הביטוח במלואם, ולא הסתפקה רק בגביית ההשתתפות העצמית הגבוהה.

טיפ חמישי: לעולם אל תשקר בכמות הפריטים שנגנבו ממך.

אתה יכול לטעון שהטלוויזיה הייתה שווה 3,000 שקל כשחברת הביטוח טוענת שהיא שווה רק 2,000 שקל. אבל אם נגנבה לך רק טלוויזיה, אל תוסיף על הדרך גם וידאו.

במקרה אחד הסכים המבוטח לבדיקת פוליגרף. זו גילתה כי הפריצה הייתה גם הייתה, אולם שלושה פריטים מתוך רשימת התכשיטים שעליהם הצהיר המבוטח כי נגנבו, לא נגנבו בפריצה. בית המשפט דחה את התביעה כולה, גם של הפריטים שהוכח כי נגנבו.

תנאי לזכות בתביעה: לא מה שחשבת

טיפ שישי: אל תשקר לחברת הביטוח כדי להתאים את העובדות למה שאתה חושב שהפוליסה דורשת. אתה יכול עוד להיות מופתע ולגלות כי דווקא האמת הייתה מנצחת ואילו בגלל השקר הפסדת.

באחד המקרים, נטל "נהג צעיר" את רכבו של אביו והתנגש בעץ. האב שיקר לחברת הביטוח כי בעת התאונה ישב ליד בנו. האב לא ידע כי בכל מקרה, גם ללא "נהג מלווה" קיים כיסוי ביטוחי. בית המשפט המחוזי בירושלים דחה את תביעתו.

לגישתו של השופט משה רביד, יש לרדוף ולהוקיע רמאים עד חורמה. "מתן התגמולים יהווה פרס לרמאי שלא ידע אודות המצב המשפטי".

רכב המאזדה של א' עבר תאונת דרכים. הרכב היה נהוג בידי אחיו. א' התקשר למוקדן של ביטוח ישיר. בפתח השיחה, מסר א' כי הוא עצמו נהג ברכב. בהמשך השיחה, כשהתברר לו כי קיים כיסוי ביטוחי גם לאח, מסר את האמת כי האח נהג. אולם נציגי ביטוח ישיר נתפסו לעובדה שבתחילת השיחה עם המוקדן א' שיקר.

השופטת ניצה מימון שעשוע, קבעה כי העובדה שהמבוטח זכאי לפיצוי גם אם האח נהג, אינה רלוונטית. "המבוטח פעל בכוונה לקבל את תגמולי הביטוח בכל דרך ובשלב ראשון, עד להבהרת התמונה, בדרך של מסירת פרטים כוזבים". בסופו של דיון, השופטת מימון שעשוע פטרה את ביטוח ישיר מתשלום תגמולי ביטוח, למרות שהן על פי השקר והן על פי האמת, ביטוח ישיר הייתה חייבת לשלמם.

רכבו של המבוטח נגנב. חברת הביטוח דרשה מהמבוטח את שני מפתחות הרכב. המבוטח נזכר כי שכח את המפתח הרזרבי בתוך הרכב שנגנב ומיהר לשכפל אותו. בית המשפט שלל ממנו את כל תגמולי הביטוח, רק משום ששיקר לחברת הביטוח. זאת למרות שאין כל איסור בפוליסה לא להשאיר את המפתח הרזרבי ברכב.

לסיכום: כשאתה מנסח את פנייתך הראשונית לחברת הביטוח זכור 6 כללי ברזל:

1. אל תמסור עובדה שלא בדקת אישית את נכונותה.

2. אל תמסור עובדה שאינה נכונה, אפילו היא לא רלבנטית לביטוח.

3. הקפד לחזור בפני הרופאים, השוטרים וכל גורם אחר שאליו אתה פונה על הגרסה המלאה והמדויקת לאירוע שקרה לך.

4. אל תשקר "בקטנה". זה עלול לעלות לך ביוקר.

5. אל תוסיף על הפריטים שנגנבו, ניזוקו, או נשרפו.

6. אל תנסה להתאים את העובדות לפוליסה.

בפרק הבא של המדריך: איך מתמודדים עם חוקרי הביטוח?